Pourquoi le risque est réel — et pourquoi ce n'est pas un jugement sur votre régime
Commençons par la biologie, pas par la morale. La vitamine B12 est fabriquée par des bactéries. Elle se concentre ensuite dans les tissus des animaux qui les hébergent. Les végétaux, eux, n'en produisent pas. Ce n'est pas un défaut du régime végétal : c'est simplement la façon dont cette molécule circule dans la chaîne alimentaire.
La conséquence est mesurable. En février 2025, l'ANSES a publié un avis établissant les premiers repères alimentaires français pour les personnes qui excluent tout ou partie des aliments d'origine animale. Les experts ont utilisé un outil d'optimisation : ils ont cherché, parmi les aliments réellement consommés en France, la combinaison qui couvre le mieux les besoins. Résultat pour les végétaliens : même dans le régime le plus favorable, l'apport en B12 atteint 1,3 µg/jour chez les hommes et 0,9 à 1,3 µg/jour chez les femmes, soit 22 % à 33 % de l'apport satisfaisant fixé à 4 µg/jour chez l'adulte.
Les lacto-ovo-végétariens ne sont pas hors sujet. Ceux qui souhaitent réduire lait et produits laitiers frais se situent entre 38 % et 50 % de la référence dans les mêmes simulations. L'ANSES conclut que ces nutriments « doivent donc faire l'objet d'une attention particulière » et qu'à l'échelle individuelle, « il peut s'agir d'une supplémentation ».
Un mot sur les fausses solutions, parce qu'elles circulent beaucoup. La spiruline et plusieurs algues contiennent majoritairement des pseudo-vitamines B12 : des molécules de structure très proche, mesurées comme de la B12 par certains dosages, mais qui se lient mal au facteur intrinsèque humain. Elles ne sont pas considérées comme une source fiable. Les sources reconnues sont les aliments d'origine animale, les aliments enrichis (boissons végétales, certaines levures enrichies) et les compléments.
La B12 sérique : bon marqueur de première ligne, mauvais marqueur de certitude
C'est le dosage que tout le monde connaît, celui qui apparaît sur les ordonnances. Il est utile, remboursé, disponible partout. Mais il faut comprendre ce qu'il mesure exactement.
Dans le sang, la B12 circule attachée à deux protéines de transport. Environ 20 à 25 % est liée à la transcobalamine : c'est cette fraction, appelée holotranscobalamine, que vos cellules peuvent réellement capter et utiliser. Le reste est lié à l'haptocorrine, une forme de transport et de stockage que les tissus n'utilisent pas directement. Le dosage classique additionne les deux. Il vous donne donc un total, pas une mesure de ce qui est disponible.
D'où un problème pratique bien identifié. Dans un texte de formation destiné aux gastro-entérologues (POST'U 2022), le risque de concentrations faussement normales avec les techniques de dosage courantes est estimé à 22-35 % selon les kits. Un chiffre « normal » ne referme donc pas complètement le dossier, en particulier chez quelqu'un dont les apports alimentaires sont manifestement faibles.
Il existe par ailleurs une zone d'incertitude. En dessous d'environ 148 pmol/L (200 ng/L), on parle de valeur basse. Juste au-dessus, il existe une zone grise où le résultat isolé ne tranche pas. C'est précisément là que les marqueurs fonctionnels prennent leur intérêt — et c'est le médecin qui décide s'il faut aller les chercher.
Un piège de calendrier, enfin : si vous prenez déjà un complément de B12, le dosage sérique devient difficile à interpréter, car il reflète surtout ce que vous venez d'avaler. Signalez toujours vos compléments avant une prise de sang.
Les trois marqueurs qui complètent le tableau
L'homocystéine est un acide aminé que l'organisme recycle grâce à une enzyme qui a besoin de B12 comme cofacteur. Quand la B12 manque à l'intérieur des cellules, le recyclage ralentit et l'homocystéine s'accumule dans le sang. C'est donc un marqueur de fonctionnement, pas de stock. Sa limite : il n'est pas spécifique. Un déficit en folates (B9) ou en B6, une insuffisance rénale ou certains profils génétiques peuvent aussi l'élever. Il se lit toujours avec les folates.
L'acide méthylmalonique (MMA) répond à la même logique sur une autre voie métabolique, et il est plus spécifique de la B12 : il s'élève surtout quand les réserves cellulaires s'épuisent. C'est un bon argument quand la B12 sérique est équivoque. Il reste un dosage spécialisé, moins courant en ville.
L'holotranscobalamine, ou « B12 active », mesure directement la fraction utilisable. C'est souvent le paramètre qui bouge en premier lorsque les apports diminuent. Point pratique en France : ce dosage ne figure pas à la nomenclature des actes de biologie médicale. Il est donc réalisé par certains laboratoires spécialisés, à la charge du patient. C'est un arbitrage à discuter avec son médecin, pas un examen à demander par réflexe.
Ce que ces marqueurs apportent ensemble, une étude publiée dans l'American Journal of Clinical Nutrition (Herrmann et coll., 2003) l'illustre bien. Chez des participants ne prenant aucun complément, une holotranscobalamine basse concernait 11 % des omnivores, 77 % des végétariens et 92 % des végans ; un acide méthylmalonique élevé, 5 %, 68 % et 83 % respectivement. C'est une étude observationnelle sur un effectif limité, et elle ne dit pas ce qui arrive à un individu donné. Mais elle montre une chose utile : l'écart entre les groupes apparaît beaucoup plus nettement sur les marqueurs fonctionnels que sur le seul dosage total.
Metformine et IPP : deux traitements qui pèsent sur l'absorption
Le régime alimentaire n'est pas le seul facteur. Deux familles de médicaments très prescrites interfèrent avec l'absorption de la B12, et cela concerne aussi les personnes qui mangent de la viande.
La metformine, traitement de référence du diabète de type 2, en fait partie. Le résumé des caractéristiques du produit validé par l'ANSM indique que le risque de taux bas de B12 « augmente avec la dose, la durée du traitement et/ou chez les patients présentant des facteurs de risque », et qu'« une surveillance régulière peut être nécessaire chez les patients à risque de carence en vitamine B12 ». Le même document précise que le traitement « doit être poursuivi tant qu'il est toléré » et qu'une correction appropriée de la carence doit être prescrite. Les fréquences rapportées dans la littérature sont très dispersées — de 6 % à 50 % selon les études et les définitions retenues.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, pantoprazole et apparentés) réduisent l'acidité gastrique, or cette acidité participe à la libération de la B12 liée aux protéines alimentaires. Une méta-analyse de 2023 portant sur 25 études a trouvé un risque de carence en B12 plus élevé chez les utilisateurs d'IPP que chez les non-utilisateurs (odds ratio 1,42 ; IC 95 % 1,16-1,73). L'association est réelle mais modeste, et certains auteurs français soulignent que le lien n'est pas définitivement établi. La lecture raisonnable : c'est un élément de contexte à intégrer, surtout en cas de traitement prolongé, pas une raison de s'alarmer.
Point non négociable : on n'arrête ni ne modifie jamais seul un traitement prescrit. Si vous prenez de la metformine ou un IPP au long cours, c'est un sujet à aborder avec votre médecin, qui décidera s'il y a lieu de doser quoi que ce soit.
Ce qu'on peut raisonnablement demander à son médecin
Il n'existe pas de panel universel : la bonne ordonnance dépend de votre régime, de sa durée, de vos traitements, de votre âge et de vos symptômes éventuels. Voici néanmoins la logique qui structure la discussion.
En première intention, la B12 sérique reste le point de départ, associée aux folates (B9), car les deux vitamines se lisent ensemble et qu'un déficit en folates peut brouiller l'interprétation. Une numération formule sanguine est souvent jointe, notamment pour regarder le volume des globules rouges.
En seconde intention, quand le premier résultat est ambigu ou qu'il ne colle pas avec le contexte, viennent les marqueurs fonctionnels : homocystéine d'abord, plus accessible, puis acide méthylmalonique ou holotranscobalamine selon la disponibilité et l'arbitrage du médecin.
Deux précautions de bon sens. Prévenez toujours du régime suivi, de sa durée, et de tout complément déjà pris — c'est ce qui change la lecture des chiffres. Et n'utilisez pas un résultat de laboratoire pour vous auto-supplémenter à l'aveugle : la dose, la forme et la durée sont des décisions médicales, pas des paramètres à régler soi-même.
Enfin, si vous ressentez des symptômes — fatigue inhabituelle, fourmillements, troubles de l'équilibre ou de la mémoire, essoufflement —, ces signes ne sont pas spécifiques mais méritent une consultation, sans attendre un bilan.
Comment nous abordons ce sujet chez Stitch Santé
Notre position est simple : la biologie ne se lit pas hors contexte, et elle ne se lit pas sans médecin. Deux personnes avec le même chiffre n'ont pas la même situation, parce qu'elles n'ont ni le même régime, ni le même âge, ni les mêmes traitements.
Le parcours Stitch Santé commence par un questionnaire d'anamnèse détaillé — alimentation, ancienneté du régime, traitements en cours, antécédents. À partir de ces réponses, notre moteur propose une ordonnance d'analyses, avec la cotation et le statut de remboursement de chaque examen, pour que rien ne soit opaque. Cette proposition est ensuite soumise à un médecin, qui la valide, la modifie ou la refuse. Rien ne part au laboratoire sans cette étape.
La prise de sang se fait dans un laboratoire d'analyses classique. Les résultats sont ensuite replacés dans une fenêtre de lecture ajustée à votre profil, puis repris en visio avec un médecin. Cette relecture ne remplace pas le compte rendu du laboratoire ni l'avis de votre médecin traitant : elle vient s'y ajouter, pour que les chiffres soient expliqués.
Nous ne promettons aucun résultat et nous ne prétendons traiter aucune maladie. Ce que nous cherchons à faire, c'est que vous compreniez ce qui est mesuré, pourquoi, et ce qui reste incertain. Si vous êtes végétarien ou végan et que vous n'avez jamais fait le point sur votre B12, le meilleur premier geste reste d'en parler à un médecin.